Jak se anatomii učit a naučit?
Se začátkem nového akademického roku nastává během několika prvních hodin anatomických praktik chvíle, kdy se všechny předchozí ideály získané prohlížením krásných barevných obrázků nově zakoupených anatomických učebnic scvrknou do jediné otázky: „Jak se mám tohle všechno proboha naučit????“
Jak se učit, tedy správně se učit (za co nejmenší čas dostat do hlavy co největší množství informací a na co možná nejdéle) – na to není universální odpověď. Každý se učí jinak, vyžaduje jiné učební podklady a prostředí. To co mu vyhovuje nejlépe pak pozná až po čase a ve vyšším ročníku pak nejeden žasne, jak se mohl kdysi učit tak blbě (cituju jednoho svého kolegu v páťáku: "Jak jsem se mohl týden učit ruku??"). V tom ale radit nechci a ani nemůžu, jen bych dal pár návodů, které považuji za užitečné vzhledem ke svým zkušenostem s výukou anatomie.
Znalost anatomie vzniká sloučením naučeného textu, fotografické paměti a prostorové představivosti. Na rozdíl od jiných teoretických oborů vyžaduje také určitou část praktickou, tj. studium větších či menších částí lidského těla na pitevně.
Cílem výuky anatomie není, byť se to tak může leckdy jevit, student odříkávající tabulky svalů a větvení cév. Anatomie je pouze jedním z teoretických základů medicíny a jako taková má připravit na budoucí klinickou praxi – kdo z nastupujících mediků touží státi se anatomem? Lékaři má sloužit k získání znalosti o anatomických strukturách, o něž se může opřít při klinickém vyšetření pacienta (včetně funkčního vyšetření kloubů a inervace, vědět, kde mám hmatat žlučník, slezinu, kostní výběžky a vazy při poraněních), při zobrazovacích metodách má pak umožnit lokalisaci pathologického procesu v těle a konečně pro chirurgické obory má dát jasnou přestavu o tom, v jakých místech preparuje, které struktury zde může potkat a hlavně, kterým se vyhnout. Tedy klinická anatomie znamená tři hlavní okruhy: topografickou anatomii, radiologickou anatomii a to, čemu se v civilisaci říká „surface anatomy.“ Bohužel tyto okruhy jsou při výuce nejvíce opomíjeny.
Teorie
Oproti jiným teoretickým oborům u nás má anatomie jednu výhodu – je z čeho se učit. Každý přednosta pražského Anatomického ústavu napsal svoji řadu učebnic, počínaje Janošíkem, přes Weignera a Borovanského až po Čiháka, Petrovického a Grima.
Naučit se teorii vyžaduje mít jednak učebnici (text, doplněný spíše schematickými obrázky), jednak anatomický atlas (detailní obrázky, přibližující se skutečnosti a ty si prohlížet a srovnávat se čtením textu). Samotné učení se textu nazpaměť bez obrázků je bezcenné. Hlavní topografické vztahy a makroskopii orgánů je třeba si alespoň schematicky nakreslit – lépe se to zapamatuje a krom toho se to vyžaduje u testů a u zkoušky. To samé platí o větvení cév a nervů (velice zdařilá schemata jsou na stránkách Anatomického ústavu 3.LF).
U nás dostupné atlasy:
Netter – osobně s ním mám nejlepší zkušenosti (vyvážený poměr systémové i topografické anatomie),krásné obrázky – mimochodem pan Netter ilustroval spoustu klinických příruček (tak můžete narazit na Netter´s histology, pathology, internal medicine, gynecology, orthopaedics, cardiology...) že až lituji své nedobré angličtiny – jinak bych se učil z těch pěkných zahraničních učebnic namísto těch našich knih, od kterých odpuzuje už jen vzhled...
Platzer – atlas výhradně na topografii (hodí se na pitevnu, zvlášť hlava a krk)
Feneis – ani ne atlas – jde o „obrazový slovník“ systémové anatomie, pro základní studium celkem zbytečný, ocení jej ale hlavně lektoři a demonstrátoři - každý anatomický termín je tam jasně definován
Sinělnikov – poněkud starší, s pěknými obrázky (a hlavně je to jediný atlas, co máte šanci dostat u nás v knihovně)
Sobotta – nově vydaný, v německých zemích totéž, co Netter v anglofilních, ovšem cena jeho použitelnost poněkud zmenšuje až vylučuje
2.) učebnice
V součastnosti se k moderním textům počítají 3 řady současných (a žijících) profesorů Anatomického ústavu (Čihák ale nezkouší...):
Čihák – velká učebnice, krásné barevné obrázky (vysoká cena), částečně lze využít i jako atlas
Petrovický – učebnice „středního rozsahu“, stručnější než Čihák, obrázky spíše pro získání základní představy – třeba doplnit atlasem
Grim – nejnovětší řada, zatím vydán pouze I. (kosti a svaly), III. (orgány) a V. díl (topografie), nejvíce se přibližuje zahraničním učebnicím – maximálně stručná a přehledná
Neměl bych, ale přece jen - co považuju za nejlepší a nejlépe napsanou anatomii v poslední době je Přehled anatomie (Naňka, Elišková) - je to sice text pro bakaláře, ale i medik tam najde všechno podstatné (a zapamatovatelné), jsou tam krásné schematické obrázky, text maximálně zhuštěný - každý správný anatom sice namítne že pro medika je to málo - ale až nebude žádný čas před zkouškou a budete potřebovat maximum informací na minimu stránek nebo v lepším případě až už budete všechno umět (ehm) a zbydou před zkouškou dva dny na zopakování - tohle je ideální knížka po které sáhnout. Sám jsem byl u jedné zkoušky, kde nad neznalostí studentky docent zalomil rukama, popadnul tuhle knížku a nalistoval CNS se slovy: "Kdybyste mi řekla o amygdale tyhle tři věty, tak Vás zaručeně nevyhodím."
V pozůstalosti mnoha lékařských rodin se často vyskytuje Borovanský (učebnice), kterou si někteří hrdě přinesou na první hodinu a ptají se, zda se z ní mohou taky učit – jde o pěknou dvoudílnou učebnici systematické anatomie, kterou současní profesoři velmi dobře znají, ale přeci jen ten časový odstup je znát – i když, co si budeme namlouvat, v anatomii se za poslední století až tak moc změn neudálo...
A ještě doporučení pro někoho, koho anatomie opravdu zaujme (no jo, já vím... ale přece jen), opravdovou lahůdkou je pětidílná Topografická anatomie od Weignera (obsahuje ale vlastně taky všechno ze systematiky). Tu si ale nechte až na prázdniny po zkouškách, je to čtení na dlouho...
Pokud jde o zahraniční učebnice a atlasy – výhodou je, že v angličtině je anatomické názvosloví skoro stejné jako v latině, o atlasech to platí doslova (a anglický Netter je snad ještě levnější než český a je v něm myslím i CD). Anglické učebnice jsou koncipovány jinak než naše – více prakticky, klinicky, i schematické obrázky pěkné a barevné – často tématicky vymezené (clinical anatomy, surgical, surface anatomy, clinical neuroanatomy...). Od Nettera existují flashcards... (ideální do typické ranní pražské MHD). Když navštívím ten obchod s cizojazyčnými lékařskými knihami naproti děkanátu, je to jako ocitnout se v jiném světě... A skoro všechny můžete po pár minutách hledání stáhnout z netu - Grays anatomy for students, Netter i Sobotta...
Student chce ale hlavně vědět, kterou řadu učebnic (především vzhledem k ceně) nejlépe zvolit. Jednoznačná odpověď na to neexistuje. Jednotlivé kapitoly jsou napsány někde lépe, jinde hůře... někde je psal možná váš budoucí zkoušející, který si na nich dost zakládá... tedy třeba kombinovat. Téměř platí, že co systém, to jiná kniha:
kosti a svaly – Čihák (kde je to i s dokonalými obrázky) nebo Grim (tabulky, stručnost)
cévy, srdce, lymfa – jednoznačně Petrovický!!!
CNS – na makroskopii Čihák (s pochopitelnými obrázky), na dráhy Petrovický (stručnost, schemata) - nejnovější CNS Grim, Druga - pro některé zkoušející moc stručný, ale pro studenta akorát
PNS – Petrovický
orgány – Čihák (vynikající popis i obrázky) nebo Grim (stručně a přehledně)
topografie – Grim V. díl (v Čihákovi není, v Petrovickém roztahaná a přepodrobnělá)
Jako nejlevnější výběr se z toho jeví – grim I., III. a V. (+ CNS), petrovický II. a III., ale k tomu je zapotřebí atlas. Nejlípe můj oblíbený Netter – vím, 2,5 tisíce – ale bude se vám hodit celých 6 let až do poslední státnice - nebo Netter´s Clinical anatomy (1500,-) resp. net. Na zkouškách i stážích (vč. asistencí na sále) z chirurgických oborů je takové nahlédnutí do atlasu se zopakováním si záklaních topografických vztahů výbornou pomůckou.
Ještě poznámka k CNS (centrální nervový systém – mozek a mícha), který je právem označován za nejtěžší část anatomie (cca 80 % lidí vyletí od zkoušky právě kvůli CNS). Důvodů je několik – jde o látku, která se nedá nastudovat jinak než teoreticky (na pitevně žádné dráhy neuvidíte, řezy mozkem jsou spíše komplikací než nabídkou nějaké prostorové představy), popis v učebnicích také nevyhovuje každému a hlavně, jeho význam je přeceňován (každý neurolog, tj. lékař který o CNS a jeho klinice ví z praktického hlediska nejvíc, jen vyjeveně zírá při výkladech neuroanatoma nebo neurofysiologa – kdo z vás má PVP aplikovaná neuroanatomie, pozná...)
Ke studiu neuroanatomie. Výhodným se mi zdá nejprve zvládnout makroskopii (v CNS je dvojí – zevní (tj. povrch mozku a míchy, to co je na nich ještě dobře vidět) a vnitřní (tj. uspořádání šedé a bílé hmoty uvnitř mozku a míchy – jádra a dráhy, které už vidět nejsou a je třeba si je představit jen na základě popisu, prostorových obrázků a řezů). Teprve poté je vhodné přejít na dráhy, tj. vzájemné spoje jader (jejichž polohu už předem znám ze studia „vnitřní makroskopie“ a nejsou to pro mne už jen prázdné názvy, co slyším poprvé u nějaké dráhy). Ke znalostem dráhy nepatří jen její průběh, ale také funkce. A z ní pak také vyplývá klinika, tedy co se stane, dojde-li k poškození oné dráhy (úrazem, krvácením...).
Pitevní cvičení
Organisace se stále mění, s nejnovější nejsem obeznámen, zakončení je ale stále stejné - tzv. popitevní pohovor (zápočet). Zkoušející buď řekne název nějaké struktury, kterou máte najít nebo máte pojmenovat věc, na kterou ukáže. K tomu se v omezené míře ptá i teoreticky (hlavně topografie – ohraničení krajin, větvení cév a nervů, inervace svalů...). Moc se tam toho vymyslet nedá, ptají se pořád na to samé – seznam toho, co se vyplatí na popitevák vědět (a co všechno je tudíž třeba během pitev vypreparovat) máte zde.
Shrnutí
A teď zpátky k původní otázce (tomu se říká hermeneutický okruh – budete o tom zanedlouho poučeni lidmi jako je dr. Payne) – jak se to všechno naučit??
Anatomie je hodně. Ale zvládnout se dá. Většinu věcí můžete vidět i hmatat. Sám toho moc úplně přesně nazpaměť nevím – při popisu nějaké krajiny si představím jak je to tam uspořádáno a na základě toho to pak popíšu – ani nemusím mít fotografickou pamět a pamatovat si přesně jeden obrázek – spíš jde o to, udělat si nějakou svou vlastní představu (získanou z textů, různých obrázků a z pitevny) a podle ní pak popisovat anatomické struktury. To samé platí třeba o řezech končetinami – pamatovat si to nejde.
K učení nutná učebnice, atlas, tužka a papír… Pokud jde o výpisky, a to platí pro všechny ostatní předměty – neopisovat věty z učebnice, nanejvýš nějaké základní rozdělení nebo větvení a pár schematických nákresů (větve, vztahy struktur, makro popis orgánu… a hlavně obrázky doporučené umět ke zkoušce). Čím více různých obrázků vidíte, tím lépe… to samé na pitevně, čím více těl uvidíte… Zejména v anatomii pak platí že „repetitio mater studiorum“, anebo jak říkává prof. Petrovický: „Anatomii si 10x přečtete a 9 x zapomenete.“